Normen en standaarden voor het elektronisch patient dossier. Inzicht bij de te maken keuzes

Vrijwel iedereen is het erover eens dat het belangrijk is om zorginformatie elektronisch uit te kunnen wisselen. Het lastige is dat er verschillende redenen zijn waarom je dat zou willen doen. Daarnaast vraagt elke toepassing om een eigen technologische oplossing waarvoor specifieke normen en standaarden nodig zijn. Dit heeft ertoe geleid dat er verschillende standaarden zijn voor het elektronisch uitwisselen van informatie met elk een specifieke toepassing. Omdat deze toepassingen niet voor iedereen even helder zijn heeft dit ertoe geleid dat er meerdere discussies door elkaar zijn gaan lopen. Zolang men hier geen goed inzicht in heeft is het lastig om goede keuzes te maken.

 

Dit stuk is bedoeld om mensen zonder specifieke technische inhoudelijke kennis omtrent de betreffende normen en standaarden inzicht te geven in de te maken keuzes wanneer men zorginformatie elektronisch wil delen en de mogelijke consequenties van die keuzes.

 

Het goede nieuws is dat, daar waar het het uitwisselen van informatie betreft, er eigenlijk maar twee keuzes zijn. Die voor technische of die voor semantische interoperabiliteit. De normen en standaarden voor deze twee vormen van interoperabiliteit beconcurreren elkaar niet en liggen wat betreft het delen van zorginformatie in elkaars verlengde.

 

Vooraf een korte uitleg over normen en standaarden: een standaard is een afspraak binnen één of tussen meerdere partijen, waarbij niet alle belanghebben mee hoeven te doen. Er kunnen verschillende standaarden naast elkaar bestaan die elkaar kunnen beconcureren (VHS en Betamax video of Blue Ray en HD DVD). Een norm is een consensus overeenkomst tussen ‘all parties concerned’. In principe kan er maar één norm per ‘onderwerp’ zijn. Alleen naar normen kan via wetten en/ of algemene maatregelen van bestuur worden verwezen. Wat in de discussies extra verwarrend werkt, is dat met het Engelstallige ‘standard’ feitelijk een norm bedoeld wordt en dus niet hetzelfde is als een Nederlandse standaard.

 

Om een generieke oplossing te bereiken dient men dus normen te gebruiken. Om één Europese oplossing te realiseren dient met Europese normen te gebruiken.

 

Te maken keuzes

Om keuzes te kunnen maken is het nodig dat men vooraf een helder beeld heeft waarom je zorginformatie wilt delen en wat je daarmee wilt bereiken.

Aan de hand van twee ontwikkelingen, één die nu actueel is en één die in de nabije toekomst actueel zal worden, willen we inzicht bieden in de te maken afwegingen.

 

Ontwikkeling 1: elektronisch delen van zorginformatie om de beschikbaarheid van kwalitatief goede zorg te kunnen blijven te waarborgen.

Het zorgbreed delen van zorginformatie wordt als een van de belangrijkste voorwaarden gezien om de beschikbaarheid van kwalitatief goede zorg voor iedereen te kunnen blijven waarborgen^[i]. Er lijkt brede consensus te bestaan dat door middel van technologische ondersteuning het mogelijk is om de primaire werkprocessen in de zorg tot wel 40% efficiënter te laten verlopen^[ii]. Om dergelijke ‘arbeidsbesparende technologie’ mogelijk te maken is het essentieel dat alle betrokken partijen zorginformatie op zo’n wijze kunnen delen dat deze niet alleen door mensen maar ook door machines eenduidig te interpreteren is. Men spreekt dan van geïntegreerde zorg, waarbij processen over de keten heen bewaakt, gemonitord en geoptimaliseerd kunnen worden. Het systeem waarmee geïntegreerde zorg geleverd kan worden noemt men ook wel een integraal of zorgbreed EPD.

 

Het delen van informatie tussen systemen wordt interoperabiliteit genoemd. Een veel gebruikte definitie[iii] voor interoperabiliteit luidt:

 

‘a state which exists between two application entities when, with regard to a specific task, one application entity can accept data from the other and perform that task in an appropriate and satisfactory manner without the need for an extra operator intervention’

 

Hierbij is het belangrijk te beseffen dat er twee niveaus van interoperabiliteit[iv] zijn:

1. functional interoperability – the ability of two or more systems to exchange information (so that it is human readable by the receiver)
2. semantic interoperability – the ability for information shared by systems to be understood at the level of formally defined domain concepts (so that information is computer processable by the receiving system).

 

Met functioneel interoperabele systemen kan men bijvoorbeeld zorgverleners ondersteunen door aan hen toegang te bieden tot, delen van, een dossier van een collega zorgverlener. Zo kan een waarnemend arts op een huisartsenpost toch een uittreksel van het dossier van een patiënt inzien en dit helpt de arts om betere beslissingen te nemen. De werklast van de arts vermindert hiermee niet zozeer.

 

Met semantisch interoperabele systemen wordt het mogelijk om slimme beslisondersteunende en/of workflow managementsystemen te maken[v]. Het is dan mogelijk om complete dossiers te delen en de inhoud hiervan (deels) geautomatiseerd te laten interpreteren. Hiermee kan bijvoorbeeld de doktersassistente op de huisartsenpost ondersteund worden bij het maken van een betere beoordeling van de urgentie van de hulpvraag. Aan de ene kant hoeven er dan minder mensen naar de post te komen en van de patiënten die wel langs moeten komen is er reeds een gestructureerde anamnese en voorgeschiedenis aanwezig. Hierdoor kan de arts meteen terzake komen of kan de patiënt wellicht direct naar de SEH doorverwezen worden. Op deze wijze kan de werklast van de betrokken hulpverleners verminderd worden.

 

Om ten volle gebruik te kunnen maken van de potentie van arbeidsbesparende technologieën zijn integrale of zorgbrede EPD systemen die semantische interoperabiliteit waarborgen een vereiste.

 

Ontwikkeling 2: De rol van de ‘zorggebruiker’ in de nabije toekomst

De breed gedragen wens om (individuele) vragen en behoeften van de zorggebruiker zo veel als mogelijk richting gevend te laten zijn voor het aanbod van zorg vormt al geruime tijd de leidraad voor het beleid van VWS[vi].

 

Om aan deze wens gehoor te kunnen geven dient er op het gebied van het EPD nog het nodige te veranderen. Traditioneel is het patiëntdossier het exclusieve domein van de zorgverlener. Weliswaar heeft de WGBO ervoor gezorgd dat de zorggebruiker inzage- en wijzigingsrecht heeft, maar tot op de dag van vandaag ligt de zorginformatie van de zorggebruiker versnipperd opgeslagen bij de verschillende zorgverleners die de toegang daartoe beheren. Daarbij komt dat de informatie op zo’n wijze is opgeslagen dat deze informatie niet via elektronische weg als één geheel benaderd kan worden.

 

Dankzij de komst van het internet en dan met name sinds de komst van een nieuwe generatie internettechnologieën (web 2.0) komt er stukje bij beetje verandering in de traditionele wijze van werken van zorgverleners. Eén ontwikkeling die nu opmars maakt en die binnen enkele jaren niet meer weg te denken zal zijn, is wat men de Health 2.0 beweging noemt. Alhoewel er meerdere definities van zijn, is de meest gangbare definitie van Health 2.0[vii]:

 

‘nieuwe concepten van gezondheidszorg waarbij alle betrokkenen (patiënten/ burgers/zorggebruikers, artsen, overige zorgaanbieders en degenen die deze zorg betalen) focussen op de waarde van de gezondheidszorg (kwaliteit/prijs), waarbij marktwerking wordt ingezet als katalysator om de veiligheid, efficiency en de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren’

 

Het focussen op de meerwaarde van de zorg vanuit het perspectief van de burger/ patiënt wordt tegenwoordig ook ‘value based healthcare’ genoemd.

 

Belangrijk hierbij is dat de zorggebruiker zelf het heft in handen gaat nemen en niet meer wacht tot de zorgverleners in actie komen. De recente ontwikkeling van ‘personal health records’ door o.a. Google en Microsoft zijn pas een eerste stap in de ontwikkelingen die de komende jaren gaan volgen en waarmee er een echte vraaggestuurde markt gaat ontstaan. Dankzij deze ontwikkelingen zullen zorggebruikers steeds meer vraagmacht gaan ontwikkelen omdat a) ze zelf de controle over de eigen zorggegevens overnemen en b) ze zich anders gaan organiseren, via bijvoorbeeld ‘social networking’, zodat ze ook meer eisen kunnen gaan stellen. Daarnaast zullen anderen zoals bijvoorbeeld zorgverzekeraars dit effect versterken omdat in het geval van zorgverzekeraars het economisch aantrekkelijk is om de hen gecontracteerde partijen op de meerwaarde van de geleverde zorg af te rekenen. De nieuwe zorgwet ondersteunt dit principe.

 

Het is dus niet de vraag of en wanneer ‘patient empowerment’ een andere inrichting van het zorgstelsel gaat afdwingen, want die richting is reeds ingeslagen. De afweging die zal moeten worden gemaakt is of men hier zelf stappen toe wil ondernemen of dat men afwacht tot giganten zoals bijvoorbeeld Google en Microsoft ons voor een voldongen feit stellen. In dat geval zal het moeilijk zijn om, als dat dan nog niet gebeurd is, invloed uit te oefenen op bijvoorbeeld het gebruik van open standaarden en de aansluiting op de bestaande infrastructuur.

 

Als men zelf de controle in handen wil houden over dit soort zaken is het noodzakelijk om informatiesystemen te realiseren waarin alle zorggerelateerde gegevens van wieg tot graf op zo’n wijze worden opgeslagen dat deze (na toestemming van de zorgvrager) als het ware als één geheel kunnen worden opgeroepen. Alleen dan kun je alle relevante aspecten uit zowel het verleden als ‘over de keten’ heen meenemen, waardoor je in staat gesteld wordt om op kwaliteit en efficiëntie te gaan sturen. Voor zo’n (virtueel) longitudinaal patiëntdossier is semantische interoperabiliteit een absolute vereiste.

 

De normen en standaarden

Op dit moment zijn er twee internationaal geaccepteerde groepen van normen standaarden ten behoeve van het elektronisch uitwisselen van zorginformatie: HL7 en 13606. Er zijn nog meer normen en standaarden die van toepassing zijn op het delen van zorginformatie, maar de keuzes die daaromtrent gemaakt dienen te worden betreffen meer een technisch invulling nadat er een keuze voor technische en/of semantische interoperabiliteit is gemaakt.

 

HL7

Door gestandaardiseerde berichten uit te wisselen tussen informatiesystemen die niet aan algemeen geaccepteerde architectuur standaarden (legacy systemen) voldoen, creëer je technische interoperabiliteit tussen de aangesloten systemen.

Naar de huidige inzichten heeft HL7 zich bewezen als standaard, die gestandaardiseerde ontwikkeling van berichten en uitwisseling van informatie via die berichten waarborgt. Alleen specifieke onderdelen van het totale HL7 standaarden pakket zijn Nederlandse norm.

 

Het voordeel van de technische interoperabiliteit die hiermee ontstaat, is dat je niet meteen alle bestaande systemen hoeft aan te passen waardoor je relatief snel van start kunt. Met een paar strategische gekozen berichten, zoals het waarneembericht huisartsen en een medicatiebericht heb je direct een redelijk overzicht van de medische status van een verder onbekende hulpvrager. Hiervoor is verreist dat elke deelnemende software leverancier koppelingen maakt naar deze berichten. In het algemeen is dat sneller te realiseren dan aanpassingen aan de systeemarchitectuur.  Omdat legacy systemen voorlopig niet verdwijnen en omdat deze ook noodzakelijk zijn voor een eventuele transitie naar informatiesystemen met een gestandaardiseerde architectuur, zullen HL7 berichten nog geruime tijd nodig zijn.

 

Het nadeel is dat je door middel van het uitwisselen van alleen berichten tussen legacy systemen geen semantische interoperabiliteit kunt bereiken.

Doordat per domein een bericht wordt gemaakt moeten de legacy systemen een variëteit aan koppelingen inbouwen. Deze hebben weliswaar gemeenschappelijke onderdelen (patient en zorgverlenergegevens conform het LSP), maar ook variabele delen (medicatie, lab).  Voor deze variabele delen moeten voor elk apart bericht en voor elke versie van dit bericht handmatig nieuwe koppelingen worden gecreëerd.

Omdat berichten feitelijk specifieke afspraken behelzen tussen bepaalde partijen is het risico aanwezig dat het aantal berichten zeer snel zal toenemen waardoor het mogelijk lastig wordt om deze te beheren.

 

13606

Door de onderliggende informatie architectuur van informatiesystemen te standaardiseren kun je naast informatie ook de betekenis van deze informatie delen. En wel op zodanige wijze dat deze geautomatiseerd door het ontvangende systeem te interpreteren en verwerken is.

 

De  Europese EHRCOM norm (EN/ISO13606) standaard (en met name de eerste 3 delen daarvan) definieert een informatie architectuur om volledige (semantische) interoperabiliteit tussen de 13606 gebaseerde EPD systemen te waarborgen.

 

Het voordeel van semantische interoperabiliteit is dat je, op basis van semantisch interoperabele systemen, beslisondersteunende en ‘workflow management’ applicaties kunt gaan ontwikkelen. Hiermee kan naar verwachting de efficiëntie en de kwaliteit van de zorg en zorgverlening fors toenemen. Daarnaast wordt het, mede dankzij semantische interoperabiliteit, mogelijk om een zorgvrager gecentreerd en vraaggestuurd zorgstelsel in te richten.

 

Binnen HL7 is het HL7 v3 Care Provision Model in 2007 formeel als Draft Standard for Trial Use vastgesteld waarmee volledige semantische interoperabiliteit kan worden bereikt omdat dit voor verschillende domeinen een volledig EHR in de vorm van verwijs- en overdrachtberichten kan uitwisselen als dit in de applicaties is ingebouwd. Deze optie gaat niet zover als de 13606 norm, maar heeft wel vele kenmerken hiervan, o.a. door dat naar keuze inhoudelijke onderwerpen kunnen worden geselecteerd en toegevoegd op basis van templates of detailed clinical models. Momenteel heeft het HL7v3 Care provision model geen status als Nederlandse/Europese/ ISO norm en lijkt het nog geruime tijd te gaan duren voor die status bereikt wordt.

 

Omdat de informatie en de betekenis (context) via archetypes onafhankelijk van de systeemsoftware gedefinieerd kunnen worden, hoeven de onderliggende systemen niet geheel aangepast te worden als er nieuwe informatie en/of betekenis dient te worden uitgewisseld of te worden gewijzigd. Het volstaat om de user interface aan te passen zodat de gebruiker deze gegevens kan zien en gebruiken. Daar komt bij dat archetypes in principe alle relevante informatie uit een bepaald kennisdomein kunnen bevatten waardoor deze voor alle betrokken disciplines bruikbaar zijn en relatief weinig aangepast hoeven te worden. Ook zal mogelijk zijn om vanuit op 13606 gebaseerde informatiesystemen HL7 berichten te generen en via die route met legacy systemen informatie uit te wisselen.

 

Nadeel van semantische interoperabiliteit is dat alle betrokken informatiesystemen aan de architectuur standaard zullen moeten voldoen. In veel gevallen zal het niet mogelijk zijn om legacy systemen om te bouwen tot ‘compliant’ systemen. In die gevallen zullen systemenopnieuw ontwikkeld moeten worden en/of zullen de gebruikers andere systemen moeten aanschaffen.

 

De Nederlandse infrastructuur

In Nederland zijn reeds keuzes gemaakt met betrekking tot de infrastructuur ter ondersteuning van de ICT in de gezondheidszorg in het algemeen en het gebruik van EPD achtige applicaties in het bijzonder.

Deze infrastructuur (AORTA) is nu primair ingericht om zorginformatie door middel van HL7 berichten uit te wisselen, maar er is in voorzien dat ook informatiesystemen op basis van 13606 van AORTA gebruik kunnen maken. De binnen 13606 gedefinieerde archetypes, waarmee semantische interoperabiliteit kan worden gerealiseerd, kunnen bijvoorbeeld in een HL7 envelop worden verzonden via AORTA.

 

Conclusie

De keuze hoe en voor welk doel elektronische zorginformatie wordt uitgewisseld en/of hoe een informatiesysteem in te richten dient iedereen voor zichzelf te maken.

 

HL7 en 13606 bijten elkaar niet, maar dienen bewust binnen de verschillende invalshoeken van informatie-uitwisseling een rol te spelen afhankelijk van de zelf gewenste functionaliteit. De belangrijkste afweging die hierbij gemaakt dient te worden is of men voor de gewenste functionaliteit technische en/of semantische interoperabiliteit nodig heeft waarbij het raadzaam lijkt om ook naar de nabije toekomst te kijken.

 

Daarnaast dient goed in ogenschouw te worden genomen of men op basis van standaard of op basis van normen ontwikkeld. Binnen Europees verband wordt er gestreefd naar één interne markt en het gebruik van Europese normen maakt dat mogelijk. Het gebruik van standaarden blijft het risico van een stammenstrijd over de hoofden van de zorgconsumenten met zich meedragen.

 

Referenties:

---

[i] A. Scheepbouwer. Zorg voor innovatie; Sneller beter – Innovatie en ICT in de curatieve zorg. Eindrapportage KPN, juni 2006.

[ii] A. Gorris en H. Mutsaers. Ruimte voor arbeidsbesparende technologie om in 2025 voldoende zorg te bieden. STG/health management forum, 2007.

[iii] NPR-CR 14300:2002 Medische informatica – Interoperabiliteit van medische multimedia rapportsystemen.

[iv] ISO 20514: 2005 norm/ Coming to terms: scoping interoperability for health care. HL7 EHR interoperability work group, february 2007.

[v] ISO 20514: 2005

[vi] Met zorg kiezen. Nota VWS, juni 2001.

[vii] Definitie van Schott Shreeve, MD (http://blog.crossoverhealth.com/2007/01/24/health-20-the-definition/).