Nederland heeft een ziektestelsel in plaats van een gezondheidsstelsel

Onderstaande blog is een (nog enigszins aangepaste) reactie die ik schreef naar aanleiding van de volgende vraag op de RVZ/Health 2.0 discussie groep (http://rvz-health20.ning.com/forum/topics/belemmeringen-voor-health-20)

De vraag:

Er zijn vele oorzaken waardoor innovaties in de zorg geen brede toepassing krijgen.
Eén categorie oorzaken is wet- en regelgeving en daarmee samenhangend problemen rond de bekostiging van innovaties.
Het is de vraag of voor health 2.0 ook dit type problemen bestaat. Bij health 2.0 spelen zorgnetwerken waarbij de gebruikers de kracht ervan bepalen, een grote rol. Verwacht wordt dat zorgconsumenten en professionals het voortouw gaan nemen.
Wie kent concrete praktijkvoorbeelden van problemen bij toepassing van health 2.0 in relatie tot wet- en regelgeving en/of bekostiging?

Mijn antwoord:

Een heel goede vraag waar moeilijk een eenduidig antwoord op te geven is. Dit omdat het een zeer complexe materie betreft waarbij je met verschillende wetten en regelgevingen te maken hebt.

Toch zal ik proberen aan te geven waar de knelpunten m.i. zitten. Ik chargeer doelbewust een beetje om de punten duidelijk te maken. Het is niet mijn doel om zorgverleners af te vallen of om te stellen dat de huidige situatie heel slecht is (integendeel), maar wel om aan te geven dat als je echt health 2.0 wilt implementeren er op een ander niveau zaken radicaal zullen moeten veranderen.
Op dit moment hebben we een ‘ziekte’ stelsel, waarin ruim 60 miljard omgaat en dit wordt beheerd door een zeer beperkt aantal partijen met een feitelijke monopolie positie. De aanbieder mogen hun eigen mensen selecteren en opleiden en het wordt toegestaan dat er schaarste is.
De manier waarop het huidige stelsel ingericht is geeft een flink aantal perverse prikkels waardoor ‘het systeem’ er niet primair op gericht is om de beste zorg voor en service aan de patient te leveren. Laat staan dat de zorg vanuit het perspectief van de klant geleverd wordt.

Het is wat kort door de bocht, maar de prikkels in het systeem werken nu zo dat men als arts alleen beloond wordt voor chronisch zieke patienten die je jarenlang mag behandelen. Preventie loont niet, want het wordt a) niet vergoed en b) houdt het mensen gezond waardoor je niet aan ze kan verdienen. Ook als mensen snel dood gaan verdien je relatief weinig aan ze.

Het ‘mooist’ is iemand die 20 jaar ziek is en die je 4 keer per jaar mag zien (nogmaals ik chargeer, maar er zit absoluut een forse kern van waarheid in).

In zo’n systeem is het ook niet lonend om samen te werken, want dan gaat een deel van je inkomen naar iemand anders. Een bijkomend nadeel is dat er ook geen prikkels zijn om iemand door te verwijzen naar iemand die een aantoonbaar betere behandeling kan bieden. Vraag daarbij is of je zoiets uberhaupt wel kunt bepalen als je niet over partijen heen kunt meten wat ze nu echt gedaan hebben, m.a.w. bepalen wie er excelleren en wie er onder de maat blijven. Aanvullend aan bovenstaande zou je ook nog kunnen poneren dat, met uitzondering van degenen die excelleren, niemand er baat bij heeft om zich transparant en toetsbaar op te stellen.

Kan het niet laten om toch wat cijfers te noemen: anno 2008 zit er, tussen het beste ziekenhuis en het slechtste ziekenhuis in Nederland, een verschil van een factor 5 (!!) in de 5 jaars sterfte bij borstkanker (genormaliseerd voor alle factoren die daarop van invloed kunnen zijn). Het argument om dit soort getallen niet te publiceren is dat andere iedereen naar de beste 5 ziekenhuizen wil. Als iedereen daar genoegen mee neemt dan is dat zo, maar ik zit daar anders in.

Als je werkelijk health 2.0/ citizen centric care een kans wilt geven eerste doel zou moeten zijn om de bestaande perverse prikkels zo om te keren dat het streven ‘om zo lang mogelijk zo gezond mogelijk te blijven en als er zorg nodig is deze beschikbaar, betaalbaar en van hoge kwaliteit is en deze op maat wordt aangeboden’ door ‘het systeem’ wordt ondersteunt.

Een veelgehoord argument dat er nog niet zoveel studies/ analyses zijn van hoe de gezondheid zou kunnen verbeteren in stelsel met positieve prikkels, maar deze zijn er wel. Sterker nog die studies betreffen een zo grote groep mensen dat je daar zeker conclusies aan mag verbinden. Daarbij komt het belang van goede ICT systemen die zorgverleners ondersteunen en die samenwerking bevorderen er ook duidelijk uit. Dat soort systemen kunnen alleen bestaan als er een goed EPD onder ligt

Een dergelijk systeem waarbij de prikkel om zo lang mogelijk zo gezond mogelijk te blijven etc. aanwezig is, zie je bij de Amerikaanse health management organisations (HMO) en dan in het bijzonder bij die in Californie (Kaizer Permanente, KP) een not-for profit zorgverzekeraar met ruim 8 miljoen klanten.

Omdat KP niet alleen zorgverzekeraar is, maar ook alle zorg in eigen beheer levert en ze haar klanten voor een zeer lange periode aan zich kunnen binden, is het voor hen lonend geworden om te investeren opdat hun klanten ‘zo lang mogelijk zo gezond mogelijk blijven’. (Ik wil trouwens niet beweren dat het HMO model zaligmakend is, want je levert dan wel een deel van je keuze vrijheid in. Het gaat erom dat het in dit systeem loont om mensen langer gezond te houden en als ze ziek zijn om ze zo snel mogelijk beter te maken).

Hier ontstaat dus een echte win-win situatie. Een van de aantoonbare successen die ze al bereikt hebben is dat, dankzij actieve samenwerking, het percentage rokers in hun verzekerden populatie ruim 40% lager ligt dan in de rest van Amerika (maar bijvoorbeeld ook t.o.v. niet KP verzekerden in California (het is dus geen lokaal effect). Lijkt me niet nodig om uit te leggen dat het aantal ouderen met hart en vaatziekten, longkanker etc. binnen de KP populatie over een aantal jaren ook singificant lager zal zijn dan in de rest van de VS.

Ze zijn nu actief bezig met het opsporen van mensen met hoog risico profielen voor chronische aandoeningen (b.v. type II diabetes). Door te investeren in voorlichting, begeleiding en actieve samenwerking (dankzij een goed EPD) tussen alle betrokken zorgverleners zul je zien dan minder mensen ziek zullen worden en dat die degenen die het krijgen het later krijgen.

Dit in tegenstelling tot de situatie in NL waar bepaalde zorgverzkeraars (zal geen namen noemen) actief mensen met type II diabetes proberen te werven. De reden hiervoor is dat je dankzij het huidige vereveningsstelsel je ‘winst’ maakt op een klant die DM type II heeft. Je kunt wel begrijpen dat ik bij die verzekeraar lachend de deur werd gewezen toen ik aankwam met een e-health module waarmee de de ‘onset of disease bij pre-diabeten’ met 1 of meer jaar zouden kunnen uitstellen. Nogmaals het huidige systeem beloond geen preventie.

Dan is er, ook weer bij KP vandaan, een studie die laat zien dat als je bij mensen met hartziekten alle zorgverleners als een team laat werken volgens de ‘best practices’ en hen ondersteunt met een EPD en slimme software je een significante daling van de sterfte aan acute hart en vaat ziekten kunt bewerkstelligen. Voor mensen met Coronary artery disease lieten ze zelfs een daling van 73% in de sterfte zien (http://xnet.kp.org/future/ahrstudy/032709cardiac.html). Ik heb de originele studie niet gezien, dus kan niet goed inschatten hoe ze tot die 73% komen, want vind het weel een beetje hoog.

Affijn om een lang verhaal kort te maken. Als we in Nederland daadwerkelijk een gezondheidsstelsel willen  zal de overheid prikkels moet creëren die ‘het systeem’ beloond als ze hun burgers/ klanten/ patienten zo lang mogelijk zo gezond mogelijk houden.  Als deze uiteindelijk ziek worden, hetgeen onvermijdelijk is, dienen patienten uiteraard de best mogelijke behandeling te krijgen. In dat geval moet het lonen om excellente zorg te bieden, waarbij samenwerking en best practices beloond worden. Ik besef me dat hier geen eenvoudige oplossing voor aan te dragen is, maar dat het kan bewijst Kaiser Permanente. Mijn suggestie is om hun HMO concept als beginpunt voor het zoeken naar oplossingen te gebruiken en vandaaruit te bedenken hoe dat te combineren valt met keuze vrijheid van de patiënt. Daar hoort dan automatisch de vraag bij: wat is belangrijker? Keuzevrijheid of zo lang mogelijk zo gezond mogelijk leven?

Groet,

Stef